Las infecciones en la región anal y rectal son más comunes de lo que se piensa. Los abscesos y fistulas anorrectales mantienen una estrecha relación. Estas afecciones son causas comunes de consulta médica cuando de infecciones de tejido blando a nivel anal y del canal anal se trata. La causa de infección, la anatomía de la región, el comportamiento de la enfermedad, el tratamiento indicado está también íntimamente relacionados.
De acuerdo a Abcarian es apropiado considerar a un absceso anorrectal como el estado agudo de la infección y a una fístula anorrectal como el estado crónico de la misma. Según algunos autores la mayor incidencia esta entre personas entre los 20 y 60 años. Al parecer es más frecuente en varones que en mujeres, 2 a 1.
¿Qué es un absceso anorrectal?
Para responder esta pregunta debemos repasar la anatomía del canal anal. Como un intento de descripción simple podemos decir que el canal anal es un tubo en el extremo del recto que mide alrededor de 4 centímetros. Este canal está rodeado de músculos llamados esfínteres anales (esfínter anal interno y esfínter anal externo), así como otras estructuras musculares que, entre otras funciones, controlan la continencia fecal.
El canal anal tiene otras estructuras que con el tiempo han demostrado su rol en la generación de abscesos anorrectales. En 1880 dos investigadores Hermann y Desfosses demostraron la presencia de extensiones o ramificaciones de glándulas anales en estructuras del canal anal como en la submucosa, a través del esfínter anal interno. Hermann y Desfosses fueron los primeros en sugerir que un absceso anorrectal se origina de la infección de una glándula anal y con la extensión de la misma al espacio entre los esfínteres y a la piel alrededor del ano. Más tarde Tucker y Hellwing demostraron que la infección se origina en los ductos de las glándulas anales. Eisenhammer en 1956 atribuyó a la infección de las glándulas anales entre los esfínteres anales externos e internos.
A continuación, resumimos la anatomía del canal anal. En el gráfico demostramos la relación anatómica de los distintos elementos de este. Note por favor en color rosado la posición de las glándulas anales, ubicadas a nivel de la submucosa rectal, a nivel del esfínter anal interno y en el espacio inter esfinteriano. Estructuras de estas glándulas pasan a veces por paso por el esfínter interno anal. Nótese en color celeste la representación del esfínter anal interno y en color gris el esfínter anal externo.
En el siguiente gráfico se detalla la relación estrecha de las columnas anales o de Morgagni, los senos anales, la línea dentada, las válvulas anales y el plexo hemorroidal en color púrpura.
Abscesos anorrectales
Los abscesos anorrectales se originan en las glándulas anales (90 a 97%), sin embargo, pueden originarse también en relación a otras enfermedades, como la enfermedad de Crohn, tuberculosis, traumatismos, cirugía anorrectal previa, cáncer anal o rectal, radiación, linfomas, leucemias, entre otras causas. Aparentemente la obstrucción de la salida de las glándulas anales en las criptas anales podría iniciar el problema. La obstrucción podría ocurrir con traumatismos, cuerpos extraños o materia fecal. De acuerdo a Nesselrod habría tres fases.
En la primera, el material infectante de las heces penetra en las criptas; éstas permiten que dicho material llegue a las glándulas. En la segunda etapa la infección se propaga a los tejidos perirrectales. En la tercera se forma el absceso en alguno de los espacios perirrectales. Hay otros factores involucrados como la agresividad bacteriana y el estado inmunológico del paciente.
Los abscesos pueden presentarse en varias posiciones alrededor del canal anal y el recto.
Fístula anorrectal
La fístula anal es un tracto (comunicación) que conecta el canal anal con la piel perianal por donde puede existir eliminación de cualquier tipo de contenido. Requiere tratamiento quirúrgico en la mayoría de los casos. El manejo adecuado aumenta la calidad de vida del paciente y evita complicaciones.
La fístula tiene un revestimiento de células de tipo epitelial, parecidas al tipo de la piel. Conecta el canal anal con la piel perianal. Las fistulas anales pueden tener muchas causas, sin embargo, una que se relaciona con mucha frecuencia es la presencia de un absceso ano rectales. A pesar de que es una patología benigna, el que la padece tiene una calidad de vida que varía entre la incomodidad y molestias que pueden estar cerca de lo intolerable. El tratamiento se enfoca en el control de la infección y la preservación de la continencia fecal.
¿Por qué se producen las fistulas ano rectales?
Como ya se dijo, una fístula ano rectal aparece casi siempre después de un absceso ano rectal. Un absceso ano rectal se produce después de que tejido glandular anal se obstruye. Las glándulas anales son un tipo de glándulas conocidas como glándulas apocrinas. Las glándulas apocrinas se encuentran en muchas regiones del organismo, como por ejemplo en axilas, areolas y la región anogenital. Por la manera en que funcionan se clasifican de esta manera. A continuación, intentamos describir estructuras anatómicas del canal anal. Nótese las características de las células y el cambio de ellas en el canal anal. Nótese la posición de las glándulas anales.
Las glándulas anales siempre están presentes en el canal anal. Desde hace décadas se discute la distribución de estas en el canal anal. Se habla de su presencia a nivel de submucosa rectal, en el esfínter interno, del espacio entre los esfínteres interno y externo, así como su rol en los abscesos ano rectales y las fistulas ano rectales. A continuación un gráfico de algunos tipos de fístulas según Parks, Gordon and Hardcastle.
